Hur behandlas venösa bensår?

Faktagranskare: Malin Munter, såransvarig sjuksköterska i Jönköpings kommun

 

Att behandla ett venöst bensår, som utgör mer än hälften av alla svårläkta sår, innefattar flera viktiga aspekter. Som behandlingsmetod är kompressionsterapi den evidensbaserade metoden som används. Korrekt diagnos, och utifrån denna, rätt behandlingsåtgärder bör ordineras för att skapa goda förutsättningar för läkning.
Förutom att läka själva såret, så behövs en behandling av orsaken till sårets uppkomst tillsättas. Därifrån så behöver patienten vara mottaglig för eventuella livsstilsförändringar för att på så sätt bidra till att minska riskerna för återkommande sår.

Om du känner osäkerhet – ta hjälp av kollegor och eventuell annan expertis för att få patienten ska få sin diagnos ställd och rätt behandling ska kunna sättas in. För att verkligen säkerställa att det rör sig om ett venöst bensår så kan man mäta ankeltryckoch räkna ut ankeltrycksindex för att utesluta arteriell cirkulationsstörning, diabetes och vaskulit. Dessa värden ger även underlag för vilken typ av kompressionsbandagering som ska tillämpas. Vid utredning av venös insufficiens så kan man även utföra en venös duplex.

För bidra till ett långsiktigt- och varaktigt resultat är det viktigt att förstå helheten kring patientens och sårets tillstånd.

statistik-venosa-bensar-absorbest-medicinteknik-sarbehandling

Symptom och orsaker venösa bensår

Den vanligaste bakomliggande orsaken till venöst bensår är venös insufficiens som uppkommer vid cirkulationsproblem i de venösa klaffarna som har blivit skadade och inte fungerar normalt. Venklaffarna är till för att blod och lymfvätska ska pressas vidare i kroppen i ett ständigt cirkulerande flöde. Dysfunktionella venklaffar gör att en stor andel vätska stannar i kroppens nedre delar, vilket resulterar i ödem – en synlig svullnad som orsakas av vätskeansamling. Ödem och ökat tryck i underbenen leder till att huden skadas inifrån och sår kan uppkomma. Även yttre faktorer, som till exempel stötar eller slag mot ett underben med venös insufficiens, kan göra att ett vätskande sår uppstår. Vätskan tränger genom såröppningen och ett svårläkt, vätskande sår av venös typ har uppstått.

Utöver svullnaden tittar man på hur själva såret ser ut. Ett venöst bensår är ofta placerat på underbenet, runt ankeln. Med en ytlig sårbildning, missfärgad hud, ibland med eksem och fjällningar på huden.

Sårläkningsprocessens tre faser

Att läka ett venöst bensår tar tid, ibland flera månader av behandling. Generellt följer sår en läkningsprocess i tre faser. Dessa kan också fungera som en referensram för de behandlingsåtgärder som används för ett svårläkt venöst bensår. Faserna definieras enligt följande.

Inflammationsfasen

Den startar i samma stund som såret uppstår och är den första delen i läkningsprocessen. Inflammationsfasen innebär att såret renas och det sker dels genom kroppens vita blodkroppar.

Nybildningsfasen

I nybildningsfasen, som även kallas proliferationsfasen, bildas ny vävnad. Tecknen på inflammation försvinner, såret antar en ljusröd färg och ser friskare ut när blodkärl växer ut till sårytan. Mindre knottror kan bildas av de små tillväxterna som efter hand fyller upp såret. Celler som utsöndrar kollagen växer fram och skapar ny vävnad och sårytan krymper när såret drar ihop sig. Under nybildningsfasen kan det hända att tillväxten fortsätter förbi vad som behövs för att fylla upp såret. Då bildas vad som kallas svallkött eller hypergranulation, vilket inte tillhör en normal läkning.

Mognadsfasen

Det sista stadiet i sårläkningen är mognadsfasen. Den kan pågå längre än ett år beroende på sårets omfattning och storlek. Unden den här perioden stärks hudens kollagen och det ljusröda ärret bleknar med tiden.

sarlakningsprocessen-absorbest-medicinteknik-sarbehandling

Behandlingsåtgärder vid ett svårläkt venöst bensår

En internationell expertgrupp har i ett konsensusdokument betonat vikten av kompressionsbehandling som en långsiktig behandlingsåtgärd, också för att minska riskerna för återkommande sår, vilket tyvärr är relativt vanligt.

När benet lindas för kompression kommer venblodet och lymfan få lättare att lämna benet och transporteras tillbaka mot hjärtat. Med kompressionsbehandling minskar svullnaden i underbenet och läckaget från det vätskande såret minskar. Med mindre mängd sårvätska blir miljön för sårkanterna bättre och intervallen mellan sårbehandlingarna kan förlängas. Det finns idag flera kompressionssystem att välja mellan.  Kort-, mellan- eller långsträcksbindor används beroende på patientens förmåga att röra sig. Tillverkarens anvisningar förklarar hur lindningen ska utföras. I guiden ”Simplifying venous leg ulcer management” finns tydliga riktlinjer för kompressionsbehandlingar. Guiden är därför ett bra stöd för att hitta ett kompressionssystem med rätt kompressionsdos utifrån patientens diagnos. Utöver kompression med bandage kan även lösningar med justerbar kompression användas; en form av kompressionsstrumpa med kardborresystem som försluter och skapar kompressionsgraden. En pumpstövel kan vara ett bra komplement till kvarvarande kompression.

Eftersom kompressionen är den styrande delen av behandlingen av ett vätskande sår orsakat av venös insufficiens kan en kompressionslindning ibland sitta orörd en vecka. Det behövs därför ett passande förband på såret, exempelvis ett superabsorberande förband, vars bytesfrekvens matchar bytesfrekvensen på kompressionsbehandlingen och inte tvärtom. Under behandlingen är det viktigt att följa upp effekten av kompressionen. Genom att mäta omfånget på ankeln så får man indikationer på förloppet och om benet kan behöva lindas om eftersom det krymper i omfång när svullnaden går ner. Annars riskerar man tappa behandlingseffekt om lindorna sitter löst och glider ner. Tecken på positiv utveckling av läkning kan även skapa drivkrafter för patientens egna insatser under behandlingen.

Rengöring av venöst bensår

En viktig del i behandlingen av ett venöst bensår är att rengöra och hålla efter sårytan. I sårytan växer alltid bakterier, men om det bildas en biofilm hindras läkningen. I såret är det även vanligt med intorkat sårsekret och fibrin. Genom mekanisk rengöring av såret kan sådant avlägsnas med exempelvis en skonsam monofilamentsvamp. Eftersom sårrengöring kan vara smärtsamt så blir smärtlindring väldigt viktigt.

Innan behandling av arteriella bensår görs en bedömning av patientens smärta med hjälp av en validerad smärtskala. Utifrån patientens behov behöver läkare ordinera smärtlindring. Läkemedel mot sårsmärta kan ges oralt, via injektion eller lokalt på såret i gel-, spray- eller salvform. Använder man exempelvis Xylocainspray så är verkningstiden mellan 1-5 minuter.

Om ett sår visar tecken på infektion; såsom ytterligare svullnad, rodnad, ökad smärta och värmeökning så bör man agera och ha en dialog med läkare kring eventuella åtgärder som sårodling eller antibiotikabehandling.

Finns det död vävnad i såret behöver detta ofta tas bort genom debridering, en bortrensning av den döda vävnaden med kniv eller sax. Att avlägsna död vävnad är en del av behandlingen som bör utföras av en läkare eller erfaren sjuksköterska.

Vid venös insufficiens är det vanligt med torr och fjällade hud. Denna hud kan lägga sig som torra flagor på huden och orsaka problem. Dessa torra hudflagor behöver mekaniskt tas bort med till exempel rostfri pincett genom ”plockning” eller skrubbning med rengöringsdyna.

Eftervård venöst bensår

Venösa bensår bör läka med rätt behandling men risken är hög för återkommande venösa sår. Det beror på att benets vener fortfarande är skadade och inte återfår sin normala funktion. Behandlingen ska därför fortsätta även efter sårläkningen med medicinska kompressionsstrumpor som en livslång efterbehandling. Andra kroniska sjukdomar måste också behandlas och det är starkt rekommenderat med rökstopp för rökare, rätt näringsintag och motion för att skapa bästa förutsättningarna vid behandling av venösa bensår.

 

Lymfan:

I kroppen finns ett flöde av vätska som fyller utrymmet mellan cellerna i vävnaden. Det flödet sker hela tiden i alla kroppens delar och kallas för lymfan. Den läcker ut från blodets kapillärer och innehåller proteiner, näringsämnen och tillväxtfaktorer som cellerna behöver för att leva och läka såret. Även vita blodkroppar simmar i lymfan för att rengöra såret från insidan. Cellernas avfallsprodukter skall också transporteras bort med lymfan. Lymfan tränger fram i såret, ibland mycket rikligt i vätskande sår. Det kan även uppstå ”lymfläckage” i en lymfödemdrabbad kroppsdel, vilket sker när mängden lymfvästka blir för stor och läcker ut genom huden.

 

Fakta om venösa bensår*
  • Ca 1 % av västerländska befolkningen drabbas av venösa bensår
  • För människor över 80 år ökar fallen till 2 %
  • Fler kvinnor än män drabbas
  • Snittiden för läkning är knappt 6 månader
  • Tiden för behandling upptar mellan 25 – 60 % av en klinikers tid

*Consensus recommendations. Wounds International 2015

 

Artikelreferenser

Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management, Consensus recommendations. Wounds International 2015. www.woundsinternational.com

Vårdhandboken, Christina Lindholm, med.dr, professor, Sophiahemmet Högskola, Stockholm. www.vardhandboken.se